Club de Motoneige de Saint-Raymond
C.P. 5014
Saint-Raymond (Québec)
G3L 4R8
Téléphone : (418) 337-8551
Télécopieur : (418) 340-1515


Motoneige # 1

Propriétaire : Nom : _____________________ Prénom : ________________________

Adresse : _____________________________ Ville : ___________________________

Code postal : __________________             Téléphone : ______________________

No de série : __________________________ No de plaque : ____________________

Marque : __________________Modèle : __________________ Année : ___________


Motoneige # 2

Propriétaire : Nom : _____________________ Prénom : ________________________

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Le coût du droit d'accès est de 235$ par motoneige jusqu'au 2009-12-09 (285$ après cette date) et payable par chèque au nom du Club de Motoneige de Saint-Raymond.

OU

Par carte de crédit : Visa [ ]          Master Card [ ]

No de la carte : _____________________ Date d'expiration : ___________________

Signature : _________________________ Montant total : _____________________

Veuillez nous retourner votre inscription et votre paiement par la poste à l'adresse ci-dessus. Sur réception, nous vous ferons parvenir immédiatement par express poste vos droits d'accès.